Applied Behavior Analysis

Die Applied Behavior Analysis (ABA) ist ein Behandlungskonzept, das ab den 1960er Jahren in den USA entwickelt wurde, um autistischen Kindern ein gewünschtes Verhalten anzutrainieren. Unter diesem Begriff versammeln sich heute eine Vielzahl von Methoden, die bei autistischen Kindern, aber auch bei ADHS, Trisomie 21 und weiteren Indikationen eingesetzt werden. ABA hat sich v.a. in den USA zu einem lukrativen Industriezweig entwickelt, wird jedoch von Autist·innen weltweit u.a. wegen Menschenrechtsverstößen kritisiert. Zuletzt entfachte sich die Debatte erneut nachdem die GWUP eine Artikelserie über das Thema in der Vereinszeitschrift Skeptiker (4/2022) veröffentlichte, in der stark verkürzt und einseitig zugunsten von ABA sowie ohne die Beteiligung von Autist·innen berichtet wurde. Mit diesem Artikel möchte ich zumindest in Grundzügen die Hintergründe von ABA und die Kritik daran beschreiben, damit auch diejenigen sich ein Bild machen können, die bisher noch nichts von dem Thema gehört haben.

Die Ursprünge von ABA

Die Applied Behavior Analysis steht in der Tradition des Behaviorismus, einer Strömung innerhalb der Psychologie und Philosophie, die ihre Hochzeit in den 1930ern bis 1960ern erlebte und vor allem in den USA populär war. Der Behaviorismus betrachtet das Verhalten als einzigen validen Gegenstand der psychologischen Wissenschaft, da nur dieses sich von außen beobachten ließe. Im Gegensatz dazu sollten Geisteszustände, Bewusstsein oder Gefühle nicht als Teil einer “echten” Wissenschaft betrachtet werden. Einer der bekanntesten Vertreter des Behaviorismus, B. F. Skinner (1904-1990), entwickelte ein ganzes Gesellschaftsbild, in dem den Menschen ein freier Wille, Autonomie und Würde abgesprochen wird. Menschliches Verhalten sei allein eine Folge von Umweltreizen sowie positiven und negativen Verstärkern (z.B. Nahrungsangebot bzw. -mangel). Diese Variante wird als radikaler Behaviorismus bezeichnet.¹

Aufbauend auf seiner Theorie entwickelte Skinner eine Methode der operanten Konditionierung bei geistig behinderten Kindern und nannte sie behavior analysis. Beeinflusst von Skinners Arbeiten erarbeitete der Psychologe Ole Ivar Lovaas ab 1961 eine Variante der operanten Konditionierung bei autistischen Kindern, deren Verhalten er als defizitär und außer Kontrolle beschrieb. Lovaas begann seine Forschung mit der 9-jährigen Beth, die über Echolalie kommunizierte und selbstverletzendes Verhalten zeigte. In einer streng kontrollierten Versuchsumgebung und mittels Elektroschocks trainierte er mit ihr Alltagsverhalten, das Mädchen sollte aber auch Körperkontakt wie Umarmungen zulassen.² Das Prinzip dieser Applied Behavior Analysis genannten Methode beschrieb er später folgendermaßen:

“You start pretty much from scratch, when you work with an autistic child. You have a person in the physical sense–they have hair, a nose, and a mouth–but they are not people in the psychological sense. One way to look at the job of helping autistic kids is to see it as a matter of constructing a person. You have the raw materials, but you have to build the person.” ‒ Lovaas 1974³

In den folgenden Jahrzehnten arbeitete Lovaas mit Unterstützung von Eltern autistischer Kinder an der Weiterentwicklung und Verbreitung seiner Methode. Längst ist ABA in den USA Teil einer lukrativen Industrie geworden, die die Aufmerksamkeit von Investoren auf sich gezogen hat⁴.

Verwandtschaft mit der Konversionsbehandlung

Lovaas beteiligte sich außerdem in den 1970er Jahren am „Feminine Boy Project“, einem Forschungsprogramm, das der Psychologe Richard Green ins Leben gerufen hatte, um Menschen mit angeblicher „Geschlechtsverwirrung“ bereits im Kindesalter zu behandeln. Dieses Projekt mündete später in die sogenannten Konversionsbehandlungen, die bei queeren Menschen bis heute gerade im Kontext christlicher Kirchen (und vor allem Sekten) in den USA angewendet werden. Lovaas brachte seine Methoden, die er zuvor an autistischen Kindern entwickelt hatte in dieses Projekt ein, was die enge Verwandtschaft zwischen ABA und Konversionsbehandlungen belegt.⁵
Derartige “Umerziehungsmaßnahmen” von queeren Kindern und Jugendlichen wurden mit dem Gesetz zum Schutz vor Konversionsbehandlungen vom 12. Juni 2020 in Deutschland verboten⁶.

Wie läuft ABA heute ab?

Die Bezeichnung ABA ist nicht geschützt und es existieren etliche Bezeichnungen und darauf aufbauende Varianten, sodass das Angebot sehr unübersichtlich ist. Einige Namen, die man häufig antrifft sind EIBI, PECS und autismusspezifische Verhaltenstherapie (AVT).

Alle Varianten haben folgendes gemeinsam⁷:

• Die Behandlung beginnt in einem sehr jungen Alter (z.T. schon ab 18 Monaten) und wird mit hoher Intensität durchgeführt (bis zu 40 Stunden pro Woche).
• Sie findet zu Hause in einem 1:1-Setting statt und bezieht die Eltern aktiv mit ein.
• Die Behandelnden müssen keine professionelle Ausbildung z.B. in der Psychotherapie oder Logopädie vorweisen, auch Eltern oder Student·innen können die Rolle der Behandelnden übernehmen.
• Im Behandlungssetting werden sog. Verstärker eingesetzt, entweder über Belohnung mit z.B. dem Lieblingsessen oder der Wegnahme von z.B. dem Lieblingsspielzeug. Manche Behandelnden arbeiten jedoch auch mit Nahrungsmittelentzug.
• Über Konditionierung, also der Abfolge von Anweisung des Erwachsenen - Reaktion des Kindes - Einsatz des Verstärkers, soll das gewünschte Verhalten gefördert werden (z.B. Hände schütteln, “korrektes” Spielverhalten o.ä.).

Die Kritik an ABA

Die Kritikpunkte zu ABA sind so zahlreich und vielfältig, dass hier die Reizverarbeitung als ein Beispiel dient: Eines der Ziele vieler moderner ABA-Programme ist es durch eine Art Wahrnehmungstraining autistische Kinder gewissermaßen gegenüber Reizen abzuhärten und an Vermeidungsverhalten zu hindern. Beispielsweise werden Kinder dazu gebracht Blickkontakt zu halten, obwohl dieser sie überfordert. Das was ABA hier als Erfolg verkauft, ist jedoch nichts anderes als so genanntes Maskieren. Autist·innen imitieren dabei neurotypische, d.h. als „normal“ geltende Verhaltensmuster, um nicht negativ aufzufallen.

Eine starke Sensibilität für Umweltreize ist eine Eigenschaft, die sehr viele Autist·innen gemeinsam haben. Studien weisen darauf hin, dass die Ruheaktivität des Gehirns bei Autist·innen größer ist als bei nicht-autistischen Menschen⁷. Das könnte eine Ursache dafür sein, dass es in einer lauten, hektischen Umgebung mit vielen Menschen, unterschiedlichen Gerüchen und grellem Licht sehr schnell zu einer Reizüberflutung kommen kann, die autistische Menschen überfordert und aus der Bahn wirft. Ist das Stresslevel ohnehin schon hoch, folgt nicht selten der völlige Zusammenbruch. Kinder, die darauf angewiesen sind, dass Erwachsene auf sie achtgeben, wissen sich in solchen Situationen oft nicht anders zu helfen als durch lautes, bisweilen aggressives oder selbstverletzendes Verhalten auf ihre Überforderung aufmerksam zu machen. Dies ist kein böswilliger Wutausbruch wie es u.a. von ABA-Praktizierenden immer wieder behauptet wird, sondern schlicht ein Ruf nach Hilfe. Ein bedarfsgerechter Umgang wäre es, das Kind an einen stillen, reizarmen Ort zu bringen, damit es zur Ruhe kommen kann und in Zukunft Überreizung von vornherein zu vermeiden.

Was das Kind durch den Einsatz von ABA stattdessen erfährt ist, dass es sich auf Erwachsene nicht verlassen kann, dass es bei ihnen nicht sicher ist, dass seine eigenen Bedürfnisse nichts Wert sind. Stellen Sie sich bitte einmal vor, wie traumatisch dies für ein Kind sein muss, vor allem, wenn die Behandlung durch die Eltern selbst erfolgt. Die Folge von Maskieren und Trauma sind Depressionen, Angststörungen, PTBS und suizidales Verhalten. Dies wurde bereits in einigen Studien gezeigt bspw. von Cassidy et al⁸.

Wie gut kann also eIne Methode sein, die zum einen aktuelle Erkenntnisse der Neurobiologie ignoriert, zum anderen mit der Gesundheit und dem Leben der betroffenen Menschen spielt und dabei immense Folgekosten für das Gesundheitssystem verursacht (nicht das das ausschlaggebend sein sollte, aber behinderten Menschen wird ja immer wieder vorgerechnet wie teuer sie für die Gesellschaft seien).

Eines wird an diesem Beispiel deutlich: Das zutiefst ableistische und menschenverachtende Verständnis von Autismus, das dem gesamten Konzept zugrunde liegt. Skinners Annahme der Mensch habe weder Würde noch einen freien Willen oder Autonomie spiegelt sich auch in den modernen Varianten von ABA wieder. Daran ändern auch neue Namen und abgewandelte Methoden nichts. Freies, unbekümmertes Spielen? Sich zurückziehen oder Vermeiden von Blickkontakt wegen Reizüberflutung? Kuscheln, nur wenn es das Kind möchte? Kurz: Ein Therapieziel, das der Individualität und dem Wohlbefinden des Kindes Rechnung trägt, statt das Kind mit Zwang in das Normenkorsett der Gesellschaft zu pressen? Fehlanzeige!

Die Evidenz zu ABA

Was ist nun diese Evidenz, von der auch im Zusammenhang mit ABA alle sprechen? Evidenzbasierte Medizin bedeutet in der Theorie erstmal nichts anderes, als dass genügend aussagekräftige Daten vorhanden sind, um eine Aussage über die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit einer Intervention treffen zu können. Der Haken an der Sache ist das Wort “aussagekräftig”. Für viele Themen, so auch für ABA, gibt es durchaus sehr viele Daten. Diese ergeben jedoch selten ein deutliches Bild, weil z.B. die Gestaltung der Studien ungeeignet ist, nur sehr wenige Studienteilnehmende einbezogen wurden oder eine Vergleichsgruppe fehlt. Gerne wird auch aus den vorhandenen Daten nur das herausgepickt, was die eigene Meinung unterstützt.

Hilfreich sind hier sogenannte systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen. Das sind anerkannte Verfahren, die transparent alle bereits vorhandenen Daten zusammenfassen und bewerten und somit ein vollständigeres Bild ergeben, als einzelne, handverlesene Studien. Solche Arbeiten gibt es auch zu ABA-Methoden. So zeigte eine Arbeit der Cochrane-Stiftung von Reichow et al.⁹ nur einen schwachen Effekt zugunsten von EIBI, einer auf ABA-Methodik beruhenden Frühintervention. Die Qualität der untersuchten Studien sei schlecht, die Zahl der Studienteilnehmenden gering und die Aussagekraft der Ergebnisse insgesamt nur eingeschränkt. Es gibt noch weitere Studien, die ebenfalls kein besseres Bild von ABA zeichnen.

Ein grundlegendes Problem mit der Forschung und Evidenz zu Autismustherapien im allgemeinen und ABA im Besonderen beginnt meines Erachtens schon viel früher, nämlich bei der Frage “Was ist das Ziel einer Intervention und wem nützt sie?”. Bisher haben nicht-autistische Forschende die Deutungshoheit darüber welche Fragestellungen in Forschungsprojekten bearbeitet werden und wie die Fördergelder ausgegeben werden sollen. Wenn man sich die Publikationen zum Thema Autismus anschaut, geht es in der Psychologie und Neurowissenschaft vor allem um die Fragen “Wie entsteht Autismus?” und “Wie können wir Autismus heilen?”. Nach dieser Prämisse richten sich bislang auch viele Therapieansätze, so auch ABA, die versuchen Autist·innen zu “normalisieren”.

Zu Risiken und Nebenwirkungen von ABA

Zu einem aussagekräftigen Evidenzkörper gehören auch belastbare Daten zu möglichen Kurz- und Langzeitschäden durch die angewendete Methode. Wie Dawson und Fletcher-Watson¹⁰ in einem Kommentar darlegen, werden mögliche Schäden durch ABA und andere Frühinterventionen bei Autismus in Studien nur unzureichend untersucht. Eine systematischen Übersichtsarbeit von Bottema-Beutel et al. ergab, dass in 93 % aller eingeschlossenen Studien noch nicht einmal die Möglichkeit eines Schadens in Betracht zogen geschweige denn untersucht wurde. Seit vielen Jahren berichten Autist·innen darüber, dass ABA Masking und Anpassungsdruck befördere und schwere Traumata nach sich ziehe.

Interessant ist an dieser Stelle ein vergleichender Blick auf die rechtlichen Vorgaben bei der Zulassung von Arzneimitteltherapien. Um die Zulassung für ein Arzneimittel zu erhalten, muss der pharmazeutische Unternehmer nach § 25 AMG die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit mit aussagekräftige Studien nachweisen (gleiche Anforderungen gibt es auch im europäischen und US-amerikanischen Arzneimittelrecht). Bedenkliche Arzneimittel, d.h. solche bei denen der begründete Verdacht besteht, dass der Schaden den Nutzen übersteigt, sind hingegen nach § 5 AMG verboten. Auch bereits zugelassene Arzneimittel müssen laufend auf mögliche schädliche Reaktionen überwacht werden. Sobald gehäuft Schäden auftreten, die im Zusammenhang mit der Arzneimittelanwendung stehen könnten, wird ein Stufenplanverfahren ausgelöst, an dessen Ende schlimmstenfalls eine Rücknahme der Zulassung steht.

Alle diese Schutzmechanismen existieren für als “Lernprogramme” oder “Sozialtraining” deklarierte Methoden wie ABA nicht. Wenn man sich die oben dargestellten Gesichtspunkte zur Evidenz und den (Langzeit-)Folgen für autistische Menschen vor Augen führt, ist es fraglich, ob eine Methode wie ABA eine Zulassung erhielte, würden die gleichen Kriterien für derartige Verfahren gelten wie für Arzneimittel. Eine Studie wie die von Kupferstein¹¹, die einen möglichen Zusammenhang von ABA und PTBS zeigte, hätte zweifelsohne im Falle eines Arzneimittels trotz der methodischen Einschränkungen ein Stufenplanverfahren wegen potenzieller Schäden ausgelöst.

Wenn die Frage also lautet: Mit welcher Methode können Autist·innen möglichst gut zu einem als normal definierten Verhalten trainiert werden, ohne die Folgen beachten zu müssen? Dann mag die Evidenz für ABA vielleicht ausreichend sein.

Allerdings existiert Wissenschaft nicht im rechtsfreien Raum und zu einer guten wissenschaftlichen Praxis gehören nicht nur belastbare Daten sondern ebenfalls ethische Gesichtspunkte. Die UN-Behindertenrechtskonvention ist in Deutschland seit 2009 geltendes Recht und wendet die allgemeinen Menschenrechte auf die Lebensumstände behinderter Menschen an¹². Diese rechtlichen Rahmenbedingungen sind auch in Wissenschaft, Medizin und Sozialpädagogik zu beachten, denn Menschenrechte sind nicht verhandelbar.

Entscheidend für eine Behandlung muss also sein: Was brauchen autistische Menschen, um ein bedarfsgerechtes und selbstbestimmtes Leben führen zu können? Was erwarten diese selbst? Ist tatsächlich eine Therapie nötig oder muss nicht vielmehr die Umgebung barriereärmer gestaltet sein?

Tipps zum Weiterlesen

Ein Positionspapier zweier Autist·innen und GWUP-Mitglieder, die das bisherige Vorgehen des Vereins kritisieren: Umgang mit der Applied Behavior Analysis (ABA) in der GWUP.

Mela Eckenfels' Beitrag auf ihrem Autismus-Blog.

Zitiervorschlag:
Müller, Susann (2023): Applied Behavior Analysis. Online verfügbar unter: www.die-zwiebelfische.de/artikel/20230301_aba/ , abgerufen am [Datum].

Hinweis:
Diesen Artikel hatte ich bereits am 15.12.2022 im Fediverse veröffentlicht und im Januar in gekürzter Form der Skeptiker-Redaktion vorgelegt.